VII Jornada Mundial por la Prevención de las Úlceras por Presión

Las Úlceras por Presión afectan al día a más de 90.000 personas que viven en sus casas, en residencias, o que son atendidas en hospitales en España, según ha explicado el profesor Javier Soldevilla, director del Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Úlceras por Presión y Heridas Crónicas (GNEAUPP).

No obstante, existe un gran desconocimiento acerca de estas.

El 16 de noviembre es el Día Mundial de la Prevención de Úlceras por Presión, y el Semillero de Investigación José Bueno O.H. lo celebró organizando unas jornadas cuyo objetivo principal sería dar educación sanitaria a profesionales y a cuidadores en el Hospital San Juan de Dios del Aljarafe. Esta iniciativa surgió ante la necesidad de erradicar el falso mito de que las UPP son inevitables, pretendiendo hacer visible esta “epidemia viva y silenciosa del S.XXI que se oculta bajo las sábanas”.

El Grupo Europeo y Americano de Úlceras por Presión define las Úlceras por Presión como: "Una lesión localizada en la piel y/o el tejido subyacente por lo general sobre una prominencia ósea, como resultado de la presión, o la presión en combinación con la cizalla".

Las UPP son originadas por la presión y/o humedad continuas a las que se ve sometida la piel, constituyendo la complicación más prevenible y tratable que pueda presentar cualquier paciente con algún grado de dependencia. Las UPP representan un problema de salud, mermando tanto la calidad de vida de los/las pacientes que las sufren como su entorno socio-familiar, conllevando además a una fuerte repercusión en gastos socio-sanitarios, alrededor del 5% de nuestro servicio de salud (prevenirlas tiene un coste de 1,7€/día y curarlas de 46€/día, según la GNEAUPP). 

El 95% de las UPP son evitables con unos cuidados adecuados, de ahí la importancia de que profesionales y cuidadores tengan unos conocimientos adecuados acerca de su prevención.

Antes de la celebración de esta Jornada se pasó un cuestionario de prevención tanto para DUEs como TCAEs, sin hacer distinción. Se cumplimentó un total de 106 encuestas, obteniendo, entre otros, los siguientes resultados:

• En el caso de realizar los cambios posturales c/4 horas en pacientes con riesgo moderado/alto el 90% piensa que sí sería lo correcto, pero sólo un 58% lo realiza en su práctica asistencial, mientras que un 40% a veces. 
• Sólo un 53% cambiaría las taloneras diariamente, un 27% cada 48h y un 20% cada 72h. 
• En el caso de aplicar AGHO cuando se origina una UPP por humedad, el 27% piensa que sería lo correcto y el 21% lo suele usar en su práctica asistencial. 
• El 33% piensa que masajear zonas enrojecidas sería lo correcto y el 27% lo lleva a cabo. 
• El uso del doble pañal es común, aunque en nuestro estudio se evidencia que sólo un 7,5% de los/las encuestados/encuestadas lo lleva a cabo y un 42,5% a veces. 

Durante la Jornada se llevaron a cabo las siguientes actividades:

Difusión a pie de cama

La difusión a pie de cama se llevó a cabo siguiendo el contenido del taller y usando los trípticos de prevención como guión.

Difusión en puntos clave del hospital

Profesionales y estudiantes de Enfermería nos situamos en puntos clave del hospital como el hall y la puerta de urgencias, captando a cuidadores y cuidadoras para seguir con la difusión.

Taller en el aula

En el aula reunimos a cuidadores y cuidadoras de pacientes con riesgo de padecer UPP. Explicamos la importancia de la prevención de úlceras y brindamos información acerca de estas. A continuación resumimos el contenido teórico y práctico del taller.

¿Qué es una lesión por presión?

Es una lesión en la piel y/o tejidos subyacentes debido a una falta de riego sanguíneo por una presión entre dos superficies, una externa (cama, sillón…) y otra interna (prominencia ósea).

¿Qué es una lesión por humedad?

Es una lesión que se produce en la piel por un exceso de humedad que debilita la barrera natural de la piel, como la dermatitis de pañal en los niños.

¿Cuáles son los factores de riesgo para padecer una úlcera por presión?

En la formación de las UPP tiene más importancia el tiempo que dura esa presión que la intensidad de la misma, la piel puede soportar presiones elevadas, pero sólo durante cortos periodos de tiempo. A menudo pueden coexistir otras causas que agrupamos en:

• Factores internos: aquellos relacionados con la condición física de la persona, son difíciles de cambiar y los cambios son generados de forma lenta: 
• Estado general de salud: la DM, enfermedades respiratorias y problemas relacionados con la perfusión/oxigenación aumentan el riesgo de UPP. Por otro lado, el estado neurológico o las enfermedades que alteran la conciencia influyen en la percepción de la sensibilidad. 
• Estado de movilidad: las personas con movilidad reducida están más expuestas a padecerlas. 
• Estado nutricional: déficit nutricional. 
• Humedad de la piel: incontinencia. 
• Edad. 
• Antecedentes de UPP previas. 
• Lesiones cutáneas. 
• Antecedentes o tratamientos farmacológicos: tratamientos como inmunosupresores o esteroides aumentan el riesgo. 
• Factores externos: aquellos relacionados con el entorno del paciente, estos pueden ser modificados por los cuidadores y cuidadoras. Hacemos especial hincapié en: 
• Presión: es la compresión entre dos superficies. Se produce oclusión vascular, isquemia, hipoxia y necrosis tisular. 
• Cizalla: dos fuerzas en sentido contrario, por un lado la piel ejerce una fuerza y al contrario sobre la fascia profunda. Por ejemplo cuando la persona está en sedestación, empieza a resbalarse hacia abajo pero su piel está pegada al sillón. 
• Fricción: es la fuerza que se origina al deslizar entre dos superficies. Por ejemplo al arrastrar a la persona por la cama para colocarlo en una posición adecuada. 
• Microclima: la temperatura y la humedad. El contacto mantenido de la piel con humedad (heces, orina, sudor) genera modificaciones en la estructura y función de la piel, alterándose la barrera cutánea y ocasionando su rotura. 

¿Cómo prevenirlas?

Empezaremos con una evaluación de la persona de forma integral, reevaluando periódicamente su situación. La valoración del riesgo es un aspecto clave en la prevención. El objetivo de la valoración del riesgo es la identificación de los pacientes que necesitan medidas de prevención y la identificación de los factores específicos que los ponen en situación de riesgo

Esta evaluación debe realizarse por profesionales sanitarios que mediante escalas validadas como BRADEN, EMINA o NORTON indiquen el riesgo de desarrollar UPP (EVRUPP). Toda persona que posea una úlcera es sensible de padecer más UPP.

¿Cómo llevar a cabo la valoración y cuidados de la piel?

La importancia de la vigilancia diaria de la piel radica en que las UPP de categoría I son consideradas como reversibles en su primera fase. La categoría I es aquella en la que existe un enrojecimiento de la piel sin pérdida de la integridad tisular. Si se detectan a tiempo y se ponen en marcha todas las medidas de prevención podemos evitar que estas lesiones evolucionen hacia una categoría irreversible y más grave. 

La valoración de la piel debe realizarse mínimo una vez al día, durante la higiene y tras los cambios posturales para identificar las zonas de riesgo. La higiene se realizará sin frotar la piel empezando por la zona más limpia (la cara) hasta las zonas más sucias (perineal). Hay que tener cuidado con el agua caliente ya que el agua a mayor temperatura provoca más sequedad en la piel. Algunos de los consejos a tener en cuenta son:

• No dar masajes en prominencias óseas. 
• Se recomienda jabón de pH neutro para no alterar el pH natural de la piel, la humecta y no la reseca. 
• No utilizar lociones alcohólicas. 
• No olvidar secar muy bien los pliegues (mamarios, interglúteos, inguinales, interdigitales…) para no aumentar la humedad. Secar realizando la mínima fricción posible, evitando frotar o restregar la piel. 
• Mantener una adecuada hidratación para proteger la piel, ya que si está seca hay mayor riesgo de que aparezcan lesiones. Importante: las cremas se aplicaran con suavidad hasta su completa absorción. 
• Si se lleva a cabo la higiene en cama, las sábanas y ropa de cama no pueden permanecer húmedas tras el aseo. 
• Llevar a cabo una vigilancia exhaustiva de la piel buscando signos de enrojecimiento, palidez al presionar, calor localizado, induración o edema. 
• Si posee dispositivos como sondas, yesos, vendajes… revisar la zona de alrededor, se pueden colocar apósitos de protección preventivos. 
• Si usa taloneras o dispositivos de protección hay que revisar diariamente la zona. 

¿Cómo llevar a cabo el control de la humedad?

Es importante vigilar las zonas donde se pueda originar o aumentar la humedad, bien sea por sudoración o por incontinencia. Para controlar la humedad en caso de sudoración controlaremos la temperatura del paciente y para controlar la humedad por incontinencia utilizaremos dispositivos de ayuda. Asimismo se debe cambiar la ropa de cama si está húmeda.

No se recomienda usar pañales, absorbentes, colectores o sondas de forma rutinaria, debe hacerse un buen manejo de los mismos para no crear un exceso de humedad. Hay que realizar un cambio de dispositivo de forma regular y según precise cada paciente. Por ejemplo, no dejar un pañal todo el día puesto ni colocar doble pañal para alargar la duración del mismo. Hay que revisar los dispositivos absorbentes mínimo cada 4 horas.

En los pacientes que hagan uso de pañales, prestaremos especial cuidado a la zona del periné, donde se crea un ambiente delicado debido a tres causas:

1. Hasta el pañal más absorbente dejará algo de humedad en contacto con la piel. 
2. Los pañales no permiten que la piel transpire. 
3. Las bandas elásticas provocan zonas de fricción. 

Podemos proteger la piel que está expuesta a un exceso de humedad, creando irritación, con cremas barreras o cremas con zinc.

• Productos barrera de O2Zn (Pastas al agua): acción como protector y reparador cutáneo, siendo comúnmente utilizado para tratamiento del eritema asociado a uso de productos absorbentes (pañal) y a la exposición continuada de orina y heces. En el caso de la pasta o crema al ser más viscosas y tener una concentración >20% de Zinc, su retirada es dificultosa, por lo que es imprescindible utilizar sustancias de base oleosa. 
• Películas con barrera polimérica: son no irritantes y libre de alcohol. Se caracterizan por su efecto protector sobre la epidermis ya que forman una barrera impermeabilizante que no deja pasar la humedad ni fluidos, pero son permeables al intercambio de vapor de agua y a los gases. Una vez aplicada la película (o la crema), hay que dejarla secar 30-60 segundos antes de cubrir la zona afectada, su efecto protector se mantiene estable durante 72 horas; aunque es aconsejable repetir la aplicación a las 24 horas en casos de incontinencia severa. El film se inactiva en contacto con productos de base oleosa o por la fricción en la zona de contacto. Las películas barrera son utilizadas en la prevención y tratamiento de las dermatitis en zona perilesional de cualquier tipo de herida, estoma o drenaje. Su empleo también está recomendado en aquellas zonas expuestas a incontinencia, pliegues y partes blandas para evitar que los fluidos corporales irriten la piel por exceso de humedad. 

¿Cómo llevar a cabo la valoración y cuidados nutricionales?

Se debe ofrecer una dieta equilibrada, asegurándonos de que el paciente tenga un buen aporte de proteínas. Si existe riesgo de UPP, tiene un déficit nutricional, ingesta insuficiente o no equilibrada, habrá que ofrecer suplementos nutricionales ricos en proteínas. Otros nutrientes que influyen también en la regeneración de tejido, cicatrización y curación son la arginina, zinc, antioxidantes y vitaminas A, C y E. Hacemos especial hincapié en el aporte proteico por su gran importancia en la síntesis y regeneración del tejido.

• Alimentos proteicos: carnes, lomo embuchado, jamón, lentejas, huevos (la clara), soja, leche, bacalao, salmón, atún, etc. 
• Verduras y frutas para aporte de antioxidantes y vitaminas. 
• Otros nutrientes: germen de trigo, hígado de ternera o semillas de calabaza para el aporte de zinc.

¿Cómo llevar a cabo los cambios posturales?

Los cambios posturales permiten reducir la duración y la magnitud de la presión en las zonas vulnerables del cuerpo. Presiones elevadas sobre prominencias óseas durante un período corto de tiempo y bajas presiones sobre prominencias óseas durante un largo período de tiempo resultan igualmente dañinas, por lo que para disminuir el riesgo hemos de reducir el tiempo y la magnitud de la presión a la que el paciente está expuesto.

En zonas de presión mantenida se recomienda aplicar AGHO. Los AGHO son una loción grasa, aceitosa, que renuevan las células de la piel, protegen de microrganismos externos la zona ulcerada, mejoran la circulación y facilitan la cicatrización. Para su aplicación pulverizaremos el producto sobre las áreas de riesgo y extenderemos con la yema de los dedos para así facilitar su absorción. Es importante no frotar, porque al realizar un masaje de forma continuada y/o enérgica, se podría provocar un aumento de la rotura capilar y predisponer al paciente a una úlcera de forma involuntaria.

Hay que realizar cambios posturales a todos los pacientes con riesgo de desarrollar UPP o con UPP ya existente. No se debe colocar al paciente directamente sobre la UPP o zonas enrojecidas.

¿Cómo? ¿Cuándo? Cada 2-3 horas durante el día, siguiendo una rotación programada e individualizada. Es importante aprovechar la realización del cambio postural para examinar las zonas de riesgo y ver si existe enrojecimiento de la zona, eritema, aumento de la temperatura, etc. Por la noche espaciar los cambios cada 4 o 6 horas en aquellos pacientes de menor riesgo, en los conscientes y en los que valoraremos que es prioritario el descanso. En periodos de sedestación, se efectuarán movilizaciones horarias. Si el paciente puede realizarlo autónomamente, se le enseñará a hacer cambios posturales o ejercicios isométricos cada quince minutos. 

• Mantener la alineación corporal, la distribución del peso y el equilibrio del paciente. Evitar el contacto directo de las prominencias óseas entre sí. 
• Evitar colocar al paciente directamente sobre dispositivos médicos como tubos o sistemas de drenajes. 
• Evitar el arrastre. Realizar las movilizaciones reduciendo las fuerzas tangenciales y la fricción. 
• Elevar la cabecera de la cama lo mínimo posible (máximo 30 grados) y durante el mínimo tiempo. 
• Evitar en lo posible apoyar directamente al paciente sobre sus prominencias. 
• No utilizar dispositivos tipo flotador o anillo. 
• Mantener la cama limpia, seca y sin arrugas. 

¿Cómo realizar el cambio postural de decúbito supino o dorsal? En esta postura las UPP más frecuentes son: región sacra, talones, codos, omoplatos, nuca/occipital, coxis. Elevar la cabecera de la cama lo mínimo posible (máximo 30º) y durante el mínimo tiempo. La zona más afectada por la presión en esta postura es el sacro y los talones. 

¿Cómo realizar un correcto manejo de las presiones? Existen superficies especiales para el manejo de presión cuando el paciente presente un riesgo elevado. Se pueden utilizar apósitos poliuretano para un alivio local en zonas como el sacro. Podemos aliviar la presión del talón con dispositivos que lo eleven y lo descarguen, de tal forma que distribuyan el peso de la pierna a lo largo de la pantorrilla sin presionar el talón de Aquiles. También se pueden utilizar dispositivos de presión local que permiten una inspección diaria y uso durante varios días. 

¿Cómo realizar el cambio postural de decúbito lateral? En esta postura las UPP más frecuentes son maléolos, trocánteres, costillas, hombros/acromión, orejas, crestas ilíacas, cara interna de las rodillas. En la posición de decúbito lateral la zona más afectada serán los trocánteres. 

¿Cómo realizar un correcto manejo de las presiones? No sobrepasar los 30º de inclinación, evitando apoyar el peso sobre los trocánteres. Podemos colocar apósitos de protección y alivio de presión local con apósitos de poliuretano que permitan revisar diariamente el estado de la piel. 

¿Cómo realizar el cambio postural de sedestación? En esta postura las UPP más frecuentes son: omóplatos, isquion, coxis, trocánteres, talones y metatarsianos. Al sentarse disminuye la superficie de apoyo aumentando la presión resultante y multiplicándose el riesgo de aparición de UPP si el paciente no es capaz de movilizarse. No se deben sentar a pacientes sin capacidad de reposicionarse. Deben realizar pulsiones para aliviar las zonas de apoyo cada 15 minutos, si no tiene capacidad de reposicionarse deben de realizarse cambios posturales cada hora.